醫保違規自查及整改情況匯報
時間：2020-09-06 07:39:51 來源：勤學考試網 本文已影響 人 
醫保工作自查及整改情況的匯報
xxx醫保局:
為了積極配合好我省組織開展的醫保監管“百日攻堅戰”活動，對照活動的相關要求，重點查找突出問題，優先防范履職風險，加快推進精準監管，切實維護基金安全，為本院的醫保工作創造良好環境。
我院于2018年7月19日對本院的醫保工作進行了一次全面的自查,根據存在的問題逐條梳理并進行了整改?，F將自查及整改情況匯報如下：
一、存在問題
1、部分人員對醫保政策掌握不夠，對住院患者進行醫保知識宣傳欠到位，對醫保協議的相關條款掌握的不太清楚明了。
2、個別醫務人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫用耗材告知書上簽字認可。
3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。
4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規范的情況
5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。
6、被抽查的病歷中有手術時間與醫囑時間不符的情況。
7、被抽查的病歷中存在用藥不規范現象，如憑經驗和習慣用藥的現象。
8、對員工醫保政策的宣傳及醫保知識培訓力度不大,宣傳用語欠規范。
9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。
10、門診個別醫生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴。
11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。
二、整改措施
1、立即召開全院職工大會，認真學習貫徹XXX縣《醫保監管工作暨警示教育工作會議》精神，以XX縣紅十字醫院為反面教材，對全院職工進行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫療服務《承諾書》(附件一)。
2、對全院職工分次分批進行醫保政策及醫保知識培訓。
3、醫院編制了《醫保手冊》，全院醫務人員人手一冊，督促醫務人員學習和掌握醫保知識及政策。
4、組織全院醫務人員認真學習和領會醫保協議條款內容。
5、嚴肅處理醫務人員違規行為，醫保局歷次檢查罰款均由違規人員負責，從本月工資中扣除。
6、對經常發生問題的醫務人員進行誡勉談話，限期改正。
7、加強醫、護病歷書寫規范的培訓，不斷提高書寫質量。在今后工作中加大處罰力度，發現問題后立即責令改正、通報批評。
8、加大對門診醫生的培訓，嚴格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。
9、對全院醫務人員不定期的進行醫保政策及醫保知識的考試(附件二)考核，并將成績納入年度績效考核。
10、對本次檢查發現的問題，按三個部門（醫療、護理、醫保）逐一歸類，將問題分解到相關科室，督促科室逐條落實，整改到位。
XXX XXX醫院
二0一八年七月二十日附件一：
承諾書
鄭重承諾，在為參保人員提供基本醫療保險服務時我不得有下列行為：
一、對參保人員重復或者無指征化驗、檢查、治療；
二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；
三、以醫?？刭M為由，故意推諉參?；颊呷朐?、催趕出院或
者延長住院期限；
四、偽造病歷資料、醫療票據、收費明細等騙取基本醫療保
險基金；
五、擅自讓參保住院患者到門診交費；
六、違反國家、省、市醫保有關規定，拒絕或者推諉異地就
醫直接結算；
七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫，或者將不符合
特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫療保險費用結算;
八、實施超出病情實際需要的其他醫療服務，并將不合理醫
療費用納入基本醫療保險費用結算；
九、危害基本醫療保險基金安全的其他行為。
以上承諾如有違背，愿意承擔相關法律責任。
承諾人： 2018年月日
附件二：
XXX XXX 醫院
醫保知識試卷（附答案）
科室：姓名：得分：
一、單選及填空題（每小題分，共分）
1、基本醫療保險遵循著低水平、廣覆蓋、逐步推進以及醫療保險基金現收現付、當年收支基本平衡的原則。
2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫療費用的 C 內；病人自費藥品應控制在總藥費的 A ；全院病人所用藥品總額應控制在總醫療費用的 D 。
A. 6%
B. 10% % D. 45%
3、《醫療保險藥品目錄》內，“甲”類為目錄內可直接統籌使用藥品，“乙”類為應先自付 D 后再納入醫保統籌的藥品。
% % % %
4、醫保病人門診用藥規定為：普通疾病不得超過 A 天量，一般慢性疾病不得超過 C 天量，特殊慢性病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，不得超過 F 天量。
天天天天
5、我院作為一級醫院，年度內住院的起付標準為 A ；當年多次住院從第二次起起付標準依次遞減 E ，最低不得低于上述起付標準的D 。
元元元元
6、長期或終生在門診治療，醫療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有種。 C
種種種種
7、參保住院人員可醫保統籌的普通床位標準為 B 。
元/天元/天元/天元/天
8、因急病需辦理住院而未帶醫療保險卡的醫?；颊?，可在 B 日內到住院登記處補辦醫保登記。
日日日日
9、下列做法符合15日內二次入院的是 B 。
A. 因肺部感染辦理入院，在院期間并發胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請；
B. 因闌尾炎住院，無手術指征，經抗炎等對癥治療好轉后出院。5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。
C. 尿路結石患者經治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。
D. 肺癌患者入院后住院費用較高，醫生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理二次入院。
二、多項選擇題（每小題分，共分）
1、成都市醫?！叭竽夸洝笔牵海ˋBC ）
A．《成都市基本醫療保險藥品目錄》
B.《成都市基本醫療保險診療項目范圍》
C.《成都市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》
2、醫保病人診治中需掌握的原則是：（ABCD ）
A.首診負責制
B.因病施治原則
C.檢查按梯次原則
D.合理檢查、合理治療，合理用藥
3、特殊疾病門診患者（ABCD ）
A. 在二、三級定點醫院急診觀察室留院觀察進行的治療；
B.在一級定點醫院或者基層醫療機構開設的家庭病床進行的治療；
C.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫院進行的門診化學治療、放射治療或者透析治療；
D.經市社保局批準在指定的定點醫院施行腎移植手術后，繼續在其門診進行的抗
排異治療。
4、在診治中，下次做法正確的是（ABD ）
A. 合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；
B. 參保人員要求使用某自費藥品時，向其做法解釋工作，并簽訂自費同意書；
C. 本可行黑白B超檢查，但由于參保人員提出做彩色B超能更放心，依照參保人員要求開出彩色B超檢查；
D. 發現病人就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。
5、參保人發生傷病后，以下哪些情形基本醫療保險金不予支付（ABCD ）
A. 自殺、自殘的（精神病除外）；
B. 交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人負責的；
C. 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；
D. 工傷
6、以下哪些不屬于基本醫療保險基金可統籌支付的項目（ A B ）
A．掛號費 B.院外會診費 C.輸血費
三、判斷題（每小題分，共分）
1、醫療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續可憑其醫?？⊕焓ёC明、本人身份證及復印件辦理。
（√）
2、急診留院觀察直接轉入住院治療的，急診留院觀察期間費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結算。
（×）
3、在給醫?；颊哂盟帟r，應優先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因病情需要使用自費藥品時，應經病人同意并簽訂自費同意書。（√）
4、已經達到出院標準的醫保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續按醫保住院治療。（×）
5、因考慮到住院費用超出醫保定額，將病情尚未穩定的醫保病人強行出院。
（×
）
6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜
透析者應盡量安排住院治療。（×）
7、CT、MRI、ECT等項目，參保人需先自付20%。（√）
8、安裝人工關節、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付20%。（√）
9、各種保健性營養費、康復性治療及其用品費用屬于醫保支付范圍。
（×
）
四、問答題（每小題20分，共40分）
1、醫保行為中的“三合理”、“七吻合”是指
答：三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥；七吻合：住院病例應清晰，準確，完整，做到發票、費用清單、處方、住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病例記錄七吻合
2、定點醫療機構違反服務協議常見的十三種表現有哪些
答：虛記費用、串換項目、掛床住院、冒名住院、偽造報賬記錄、有意多攬住院病人、降低出入院標準、進銷臺賬管理混亂、超標準跨范圍醫療執業、不合理檢查不合理用藥不合理治療、分解住院、信息系統管理不規范。
