龍巖陸家地煤礦有限公司陸家地煤礦“6.17”頂板事故調查報告x

龍巖陸家地煤礦有限公司陸家地煤礦

“6.17”頂板事故調查報告

2016年6月17日下午14：40左右，龍巖陸家地煤礦有限公司陸家地煤礦（以下簡稱陸家地煤礦）八采區+110m-37#北采煤工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡。

2016年6月20日上午8:00，新羅區安監局接到事故報告后，受福建煤礦安全監察局委托并經請示區政府分管領導同意，新羅區安監局依法牽頭組織區監察局、煤管局、礦管辦、總工會、龍巖市公安局鐵山派出所等有關部門人員組成事故調查組，同時趕赴陸家地煤礦展開事故調查。事故調查組同時邀請了區檢察院派人參加，并聘請了有關安全技術專家對本起事故進行技術鑒定?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）陸家地煤礦基本情況

陸家地煤礦原是福建紅炭山礦業有限公司（以下簡稱“紅炭山礦業公司”）下屬的省屬國有煤礦。2002年3月紅炭山礦業公司對該礦進行改制，改制完成后，于2002年11月登記成立了龍巖陸家地煤礦有限公司，陸家地煤礦是該公司下屬唯一一對礦井，公司類型為有限責任公司，股份制企業（改制后的占股情況：紅炭山礦業公司35%，福建麒豐集團大豪酒店有限公司30%，龍巖市新羅區一力洗滌劑制品廠25%，龍巖市潛琦礦山設備有限公司10%）。改制后，陸家地煤礦的日常監管一直由紅炭山礦業公司負責，直到2016年3月，經多方協調后，明確由龍巖市煤管局負責陸家地煤礦的日常安全監管。目前，公司的法定代表人是童永哲。

陸家地煤礦是證照齊全的的正常生產礦井，設計生產能力為15萬噸/年，2016年4月重新核定的生產能力為12萬噸/年。該礦始建于1970年，1990年底因原+458m一號井煤炭資源枯竭而閉坑，1996年11月陸家地煤礦進行重新設計，1999年投產。陸家地煤礦公司工商營業執照號：913500007661802877，營業期限：2004年09月28日至2022年09月27日；其采礦許可證：C3500002016051120142048，有效期：2016年5月23日至2023年10月23日；安全生產許可證編號：（閩）MK安許證字[2005]K017，有效期：2014年10月15日至2017年10月14日。

陸家地煤礦安全管理機構設置情況為：礦長楊紀金，全面負責全礦工作；礦總工程師陳國雄，負責全礦的生產技術管理工作；生產副礦長羅楨靈，負責全礦的生產管理工作；安全副礦長郭儀斌負責全礦的安全監管工作；機電股長邱建忠負責全礦的機電管理工作。礦部下設生產股、安全股、調度室、供銷股、財務股、辦公室等職能股室。其中生產股配備6名專業技術人員，股長為陳志林；安全股配備4名專職安全員，股長為陳江城；調度室配備4名調度管理人員，主任為阮玉明。

陸家地煤礦瓦斯等級為瓦斯礦井，礦井劃分的水文地質類型為中等類型，兩級排水，礦井通風方式為中央邊界式機械抽出負壓通風。

陸家地煤礦通過安全許可的井口共有兩個，分別是：+458m主井和+596m風井。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，主要開采37#、39#煤層。礦井目前分兩個采區：一采區（290m區段）和八采區（+110m、+155m、+200m和+245m區段）。目前一采區共布置了3采1掘，分別是：+290m南-39#采、+290m南-37#采、+290m北-37#采、+290m南-39#掘；八采區共布置了1采4掘，分別是：+245m南-39#掘、+245m北石門掘、+200m主石門掘、+110m南-37#掘、+110m-37#北采。事故發生的工作面為+110m-37#北采煤工作面。

2016年3月復工以來，礦井一直處于正常生產狀態，今年合計生產原煤54031噸。

全礦職工364人，其中主要負責人1人，管理人員20人，特種作業人員28人，后勤人員146人，煤臺工66人，井下采掘人員103人。6月17日中班，井下共有5個工作面，下井人數合計32人，分別是：運輸隊6人；+110m-37#北采面4人；+245m南-39#掘面6人；+290m北-37#采面6人；+290m南-37#采面4人；當班安全管理人員5人；帶班礦領導1人。事故當班帶班領導是副總工張建益。

（二）事故地點基本情況

本起事故發生在八采區+110m-37#北采煤工作面，開采煤層編號為37#（二疊紀童子巖組煤層），屬緩傾斜煤層，煤層傾角為12°-23°，其直接頂板為砂質泥巖，含動物化石，直接底板為根土巖，以粗粉砂巖為主，夾薄層細砂巖，含豐富植物根莖化石。+110m-37#北采為底板開拓運巷至邊界，全巖上山（即反眼）揭露煤層，揭露煤厚約為1.0m，反眼見煤點距裝車口約27米。按照陸家地煤礦編制的+110m-37#北采煤作業規程，使用走向壁式采煤法，采用切眼和中順槽（間隔6m-10m）形成高位貫通，該工作面由于受地質構造影響，無法形成正規采面，屬“三角煤”殘采工作面。2016年6月7日，該工作面開始在全巖反眼上山見煤點處往右側掘進沿煤順槽，順槽總長度約13米、坡度約13°，沿煤順槽往里掘進4米煤層開始變厚，煤層最厚約3m。事故發生后，沿煤順槽頂板已全部冒落，現場可見倒掉的點柱和搶救采用的密集支柱和架棚支護（柱徑12～14cm），施救通道總長度約9米，使用坑木進行背幫和接頂。

二、事故發生經過、事故救援情況

（一）事故發生經過

2016年6月17日早班，負責八采區+110m區段的采掘技術員鄒明杰到八采區+110m-37#北采煤工作面進行安全檢查，發現該采面煤層底板翹起，迎頭煤炭變薄，且受到巖漿巖侵入，再往前掘進已無實際意義。鄒明杰出井后用移動電話通知采一隊隊長溫質強，要求中班工人去回收工作面的工具、溜槽等材料。中午11：00左右，陸家地煤礦采一隊運輸工陳順文先下井到+110m車場等空車。12：50左右，班長陳順利帶領采煤工陳順明和賀儒林一起下井。13：50左右陳順利、賀儒林、陳順明和陳順文四人到達八采區+110m-37#北采煤工作面后，陳順文在運巷推車，陳順利、賀儒林和陳順明先上到工作面迎頭看了一下，發現溜槽上還留有早班開采的煤炭，陳順利等人沒有先回收工具以及其他材料，而是在檢查完工作面頂邦情況后開始耙煤裝車。14：30左右，當他們裝完6車煤炭后，陳順利發現沿煤順槽9m處的頂板有一條1m多長的裂隙（當時迎頭煤炭還在垮落），就對賀儒林和陳順明說不要繼續干了，把工具收掉就下班，賀儒林說打根點柱可以再裝幾車。陳順利和陳順明就按班組平時內部的分工去運巷裝車口處抬木頭，賀儒林則去挖點柱的腿窩。14：40左右，當陳順利和陳順明抬著坑木到達反眼見煤點時，聽到賀儒林的呼救聲，他們沿著順槽跑過去，發現賀儒林已經被左側頂板垮落的一塊巖石（約1.5m*1.5m*0.5m）壓住右側半身，無法動彈。

（二）事故救援情況

事故發生后，陳順利和陳順明兩人合力立刻拿來撬棍撬壓在賀儒林身上的巖石，但是巖石太重無法撬動，陳順明馬上趕到裝車口去叫陳順文來幫忙，三人合力還是無法將巖石撬起，陳順利就叫陳順明趕去+110m水平附近的工作面找人來幫忙，陳順利和陳順文則繼續施救，14：45左右，兩人突然聽到頂板來壓的聲音（點柱斷裂、頂板悶響），急忙撤下來，到反眼見煤點處時，沿煤順槽發生了第一次局部冒頂，他們沿著反眼上山又往下退了10多米，在期間沿煤順槽又發生了兩次冒頂。（14：50左右）他們再次想回到出事地點繼續救人的時候，看到整個反眼見煤點已經被堵死，陳順利馬上安排陳順文打電話（電瓶車充電房，距離工作面200m處）到地面調度室請求支援。調度員黃明華于15：10接到井下事故報告后，立即向值班領導鄭志鴻（生產股副股長，副總工）和礦長楊紀金報告，楊紀金立即安排鄒明杰、地測技術員王漢勇等人下井進行救援。15:15左右，陳順明帶著借來的工具回到事故現場，陳順利和陳順明則繼續清理碎石等待救援，15：30左右，陳順文回到了事故地點一起幫忙。16：00左右，鄒明杰、王漢勇、當班帶班礦領導張建益、安全股股長陳江城、生產股股長陳志林和其他救援人員陸續到達事故現場，為確保救援人員安全，他們先從見煤點下方5m開始往上做支架控頂。18：00左右，救援支架已經支護到反眼見煤點。后來通過楊紀金、生產副礦長羅楨靈和安全副礦長郭儀斌等礦領導共同商討確定從沿煤順槽鋪設溜槽的底部往前挖掘救援通道的方案，救援工作一直持續到6月18日21：00左右賀儒林才被救出，23：20左右被送至井口，后經等候在井口的“120”急救醫生搶救無效，確認其已死亡。

（三）事故的報告情況

2016年6月17日15：10調度員黃明華接到井下電話后，立即向礦長楊紀金報告，楊紀金接到事故報告后，沒有在事故發生后1小時內向負有安全生產監督管理職責的部門報告。一直到6月19日20：30左右楊紀金才交代郭儀斌向上級主管部門報告,郭儀斌于21:20左右向龍巖市煤管局和“110”指揮中心電話報告事故的發生情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故共造成1人死亡，直接經濟損失89.86萬元（見附件2）。人員傷亡情況詳見下表：

姓名

性別

年齡

籍貫

工種

培訓情況

傷害程度

賀儒林

男

48歲

陜西省洋縣

采煤工

有

死亡

四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：八采區+110m-37#北采面遇地質構造壓薄帶，頂板及兩幫壓力大，容易冒頂，當班作業人員在已發現頂板出現裂隙，且未采取有效加固支護措施的情況下，冒險進入采面違章耙煤作業，導致事故發生。

（二）間接原因

1.班組管理混亂。該礦井下工人勞動組織性和紀律性差，在作業過程中，無法做到統一指揮，班組長不能及時制止班員的違章行為。

2.安全技術管理不到位。該礦編制的采煤作業規程在采面布置和采煤工藝等內容方面，不符合現場實際情況。當工作面頂底板和煤層厚度發生變化的情況下，沒有重新組織安全技術論證，未能及時采取改變支護方式等安全防范措施。采掘技術人員作出回撤工作面的決定后，直接電話通知撤設備，沒有編制回撤工作面的安全技術措施，也沒有安排人員現場勘查或跟班指導。

3.安全檢查制度落實不到位。該礦現場安全檢查工作不認真，沒有及時發現并排除井下存在的事故隱患，在布置采面搬遷工作時，安全管理人員沒有跟班督促落實。

4.安全培訓針對性不夠，效果差。該礦在日常安全教育培訓過程中，對“反三違”、頂板管理、支護作業等內容培訓不夠，井下作業人員安全意識淡薄，對事故隱患的危害性認識不足，缺乏防范事故能力。

（三）事故性質

事故調查組通過對事故進行廣泛的調查、取證和分析，認為本起事故是一起作業人員違章作業、班組管理混亂、生產技術管理不到位、安全檢查制度落實不到位、安全培訓效果差，且沒有在規定時限內向有關部門報告的生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議

1.賀儒林，事故當班工人，在作業過程中，已經發現頂板存在裂隙后仍未聽從班組長的指令立即撤離，且處于危險位置進行作業，導致造成事故的發生，對本起事故的發生應負直接責任，鑒于其本人已在事故中死亡，不予追究。

2.陳順利，事故當班班長，未落實施工隊長的要求，且發現工作面頂板存在裂隙后，仍然沒有及時制止班員的違章行為，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦對其作出撤職處分并按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

3.溫質強，采一隊隊長，沒有認真督促本隊工人落實安全管理規定，對班組監督管理不夠細致，致使班組管理混亂，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

4.羅詩明，中班安全檢查工，現場安全檢查工作不到位，未能及時發現存在的事故隱患以及作業人員“三違”現象，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

5.鄒明杰，采掘技術員，現場安全管理和技術管理不認真，在作業現場發生變化的情況下，未能及時補充完善相關安全技術措施，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

6.陳志林，生產股股長，未有效督促采掘技術員的履職情況，在現場安全管理、作業規程審核等方面工作不到位，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

7.陳江城，安全股股長，隱患排查治理和安全教育培訓工作落實不夠徹底，沒有有效督促安全檢查工的履職情況，對工人的安全教育培訓和日常安全檢查督促工作落實不夠，且沒有認真審核作業規程，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

8.羅楨靈，生產副礦長，落實煤礦安全技術管理等規章制度不徹底，沒有有效監督生產股和采掘技術員的履職情況，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

9.郭儀斌，中共黨員，安全副礦長，沒有認真督促落實本礦的隱患排查治理、工人安全教育培訓和日常安全檢查等工作，未能有效監督安全股和安全檢查工的履職情況，且沒有認真審核作業規程，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理，并由紀檢監察機關依據有關規定給予黨紀處分。

10.陳國雄，礦總工程師，對本礦的安全技術管理等規章制度落實不到位，在工作面情況發生變化時，沒有重新組織進行安全技術論證，對作業規程編制內容審核不夠嚴格，對本起事故的發生應負重要責任，建議陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

11.楊紀金，中共黨員，礦長，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，沒有認真審核作業規程，對礦井的安全隱患排查治理、現場安全檢查、班組管理和安全教育培訓等方面的工作督促落實不到位，且在事故發生后沒有在規定的時限內向安全監管部門報告事故情況，對本起事故的發生應負重要領導責任，建議：（1）由紀檢監察機關依據有關規定給予黨紀處分；（2）由安監部門依據《安全生產法》第九十二條第<一>項、第一百零六條第二款和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條第<二>項的規定對其2015年度收入16萬元的30%和60%經濟處罰, 合計14.4萬元，并由陸家地煤礦按照企業內部管理有關規定予以嚴肅處理。

（二）對有關責任單位實施行政處罰的建議

1.陸家地煤礦在礦井安全隱患排查治理、現場安全檢查、班組管理和安全教育培訓等方面工作落實不徹底，導致死亡一人的事故發生，建議由安監部門依據《安全生產法》第一百零九條第<一>項的規定對其實施罰款人民幣25萬元整的行政處罰。

2.陸家地煤礦應按國家有關規定對死者直系親屬給予撫恤補償。

六、事故防范和整改措施

（一）陸家地煤礦應深刻吸取“6·17”頂板事故的教訓，立即組織全礦井的安全隱患排查治理工作，對照排查出的安全隱患，落實整改到位。

（二）陸家地煤礦應加強礦井安全技術管理工作，對采煤工作面頂底板、煤層厚度、礦壓等發生變化的工作面要重新組織安全技術論證；同時對所有采煤作業規程進行全面梳理，“三角煤”殘采工作面的布置要重新修訂其采煤工藝，要至少形成兩個下出口和高位貫通，并結合各工作面特性，制定有針對性和可操作性的頂板管理措施。

（三）陸家地煤礦應切實加強現場安全管理工作，要建立隱患整改跟班制度，對采煤工作面的搬家、開口等特殊情況要有技術員、安全員、施工隊長跟蹤落實，杜絕違章作業現象。

（四）陸家地煤礦應認真貫徹落實生產安全事故報告制度，嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定的報告時限、程序等，及時、如實地報告事故，杜絕事故遲報，甚至謊報、瞞報現象。

（五）陸家地煤礦應在全礦范圍內開展一次以頂板管理、“反三違”、支護操作、應急救援為主要內容的專題安全知識培訓教育，深刻吸取本起事故教訓，提高職工的防范頂板事故能力和安全防范意識，杜絕違章作業，防止類似事故發生。