婦科巡查整改措施

婦科巡查整改措施

篇一：我院針對衛生局檢查之整改措施

安龍縣基層醫療機構督查小組

對我院醫療質量檢查存在問題的整改措施

20XX年5月9日，安龍縣衛生局基層醫療機構督查小組趙大斌、趙琛等一行四人對我院依法執業、醫療質量、醫院感染、醫德醫風、整臟治亂、藥品采購等方面工作通過實地檢查、隨機抽取醫療文書、隨機抽看人員資質等方式進行了督導檢查并就存在問題對我院進行了反饋，我院針對檢查存在的問題及時進行了整改，現匯報如下：

一、依法執業和醫療質量

1、隨機抽取的婦產科彭麗春醫師一份病歷部份醫囑帶教老師未及時簽字。

整改措施：

（1）立即責成婦產科帶教老師現場整改簽字；

（2）醫務科對彭麗春醫師進行誡勉談話，對其指出所有醫療文書必須及時請帶教老師或上級醫師審簽，否則為非法行醫，將可能釀成嚴重后果；

（3）婦產科加強《20XX病案書寫規范》和《執業醫師法》的學習，提高依法執業的醫療安全意識；

（4）醫務科加強對運行病歷的監管。

2、外一科胡左鯤醫師簽名潦草。

整改措施：

（1）醫務科對胡左鯤醫師進行誡勉談話，令其改正；

（2）扣除5月份外一科醫療質量量化考核分2分；

（3）近期醫務科適時監控胡左鯤醫師各種醫療文書，若仍有簽名潦草現象，將按相關條規對其進行單獨處罰。

3、內科景書國醫師一份輸血病歷《輸血治療同意書》未簽字。

整改措施：

（1）醫務科對景書國醫師進行了誡勉談話，令其加強責任心，嚴格執行我院輸血相關制度，避免以后類似情況的發生；

（2）扣除內科5月份輸血質量量化考核分3分；

（3）責成醫務科、輸血科和內科加強對輸血病歷的監管；

（4）景書國醫師到輸血科提取已經簽字的《輸血治療同意書》進行復印，原件附于病歷，復印件保存于輸血科。

此處作一點說明，我院對于輸血治療同意書實行“雙保險”做法，即輸血前和家屬簽署兩份《輸血同意書》，一份附病歷，一份由輸血護士用于輸血科取血，并由輸血科保存。經調查核實，內科該份輸血病歷輸血治療同意書由于當班醫師景書國的疏忽，只簽署了一份《輸血同意書》用于輸血科取血，而附于病歷之輸血同意書卻未簽字。分析原因主要是

當班醫師責任心不強疏忽所致，雖然執行了相關制度，但卻有所疏漏，存在較大的醫療安全隱患。

二、醫院感染

1、口腔科診室無菌物品存放無標識。

整改措施：口腔科診室內的無菌物品存放柜已于20XX 年5月10日貼上標簽，無菌物品存放區，器械已按名稱標識。

2、胃鏡室未備超聲清洗器，計時器，胃鏡存放柜不規范整改措施：胃鏡室因受房間局限，布局、超聲清洗器目前尚未解決，只能采用人工清洗方法進行胃鏡清洗，待搬新院后成立內鏡中心，規范室內設施設備。

三、醫德醫風和整臟治亂

1、資料凌亂，歸檔不規范。

整改措施：完善資料，整理后規范歸檔。

2、辦公區樓道，衛生間、辦公室存在保潔不及時，有野廣告，職工宿舍區有雜物堆放，臟亂;院內綠化區有雜物及凌亂白色垃圾；有車輛亂停亂放，門診進門右側有建筑垃圾堆放，個別科室義務人員存在未戴上崗證。

整改措施：加強保潔員管理和監督，車輛停放問題與保衛科溝通后進行整改，有序停車，堆放的建筑垃圾及時清理，行風監督員加強巡查和監督管理。

3、未與相關科室簽訂責任書及承諾書

整改措施：及時與科室領導簽訂相關責任書及承諾書。

4、未創建糾風責任制，學習制度，計劃，無院領導議事

決策制度。

整改措施：創建醫院糾風責任制，學習制度及計劃，建立領導議事決策制度。

我們深知，督查小組檢查出的上述問題實際上是以往問題的延續，是我院的痼疾，并且可能還有部份問題未在此次檢查中暴露出來，對此我們有清醒的認識，我院將根據督查小組提出的寶貴建議進行持續不斷地整改。

安龍縣人民醫院

二○一三年五月十五日

篇二：7月份醫療質量檢查整改措施

7月份醫療質量檢查情況通報及整改措施

今天，汪有強副院長，醫務科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內科、外科、婦科主任一行對全院近期醫療工作質量進行大檢查，此次檢查的重點內容有以下幾點：

一、核心制度的落實情況

1.首診負責制各科執行較好，無因首診不負責或推諉病人現象發生，無病員投訴。

2.三級醫師查房情況，對內外婦科每位醫生隨即抽查2份住院運行病歷檢查，認為均按照規定時間進行了三級醫師

查房，并且有上級醫師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例討論：檢查各科內入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病，病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的病例都進行了討論，會診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執行較好，搶救及時有效、記錄完善。

5.會診制度：科室會診，科間會診，主題明確、到位、及時，記錄完善。

6.術前討論：擇期手術，特殊手術都進行了術前討論，麻醉醫師親自對病人術前評估檢查，各項記錄完善。

7.每例手術病人，在實施麻醉前，隨臺手術醫師、麻醉師、護士三者共同逐項進行手術前安全核查，核查記錄真實、無缺項并保存病歷中。

8.各級醫師都能按照本院手術申請審批，手術分級管理、分級授權履職。

9.分級護理符合規范執行醫囑準確及時。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個環節符合規范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內外婦科每位住院醫生隨機抽查兩份住院運行病歷和終末病歷質控評分，甲級病歷達90%以上。

二、本月醫療質量診療指標完成情況：

1.該月門診總人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內科440人，風濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數16.6人，（內科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。

手術臺數：手術前和手術后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數2例，占0.68%。

4.病歷回歸：各科72小時住院病歷回歸率70%，病案終末質控。住院病

歷首頁信息填寫正確率達98%以上。

5.本月無嚴重差錯及醫療糾紛發生。

三、醫療質量監控：

1.對“非計劃再手術”的監控工作，本月全院無1例非計劃再次手術患者。

2.本月超過30天住院患者共9例報醫務科，并根據其原因進行分析、評價、匯總。

如：病案號2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。

病案號2983，升結腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號2985，肝硬化、乙型肝炎、原發性肝癌、住院71天。

病案號2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進、住院48天。病案號2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。

病案號2991，慢性支氣管急性發作、慢性胃炎急性發作、住院33天。病案號2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號3006，原發性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。病案號3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發作、住院39天。

經過分析評價：認為超30天住院日的主要原因為重?；颊吣挲g較大，平均年齡為65歲，病情反復，且合并多個重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時間長，不存在過度診療現象。

四、醫技科室醫療質量檢查情況：

1.對檢驗科、特檢科、放射科、進行檢查，認為危急值

報告及時、準確、記錄完善。

2.開展的輔檢項目，基本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報告結果，能給臨床醫生提供一定的參考數據和診斷依據。

3.保證臨床用血的安全、及時、配血準確率達100%。

4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供服務滿足需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個別創傷性操作手術記錄填寫不完整，如：人工流產手術，吸管選擇的大小，負壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病人醫囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規范，輔檢報告收集不全，個別病歷未按時歸檔。

3.急診病歷管理各項登記有待完善、急診處方、個別醫生書寫潦草，字跡不易辨認。

4.該月未按要求進行三基考試。

（二）住院病歷質量問題

1.抽查內、外、婦科病歷數份，共性問題病程記錄成流水賬、簡單、患者出現發熱、異常情況未作記錄，也未作原因分析，如：病案號13810，該患者

以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查

記錄中，無心臟特殊情況記錄，病案號14588，查體檢查記錄前后矛盾，病案號14795，重要檢查結果病歷上無記錄，執行醫囑未簽名。病案號14775，化驗單涂改，欠整潔。

2.少數醫師對激素藥物，分級管理制度，以及血液制品使用不夠規范，不熟悉，使用指征掌握過寬。

3.抗菌素使用率達70%左右，合理選擇用藥有待加強。

整改措施：

1.加強三基理論知識學習，針對工作中的薄弱環節，院部和醫務科進行不定期的培訓指導，如：抗生素的合理應用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項等。

2.堅持對住院運行病歷質量的檢查、指導、對患者的檢查治療用藥進行三合理的評價，加強與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應的整改意見，提出整改措施，報醫務科。

3.進一步加強核心制度落實情況的檢查，及時發現臨床工作中存在的缺陷，及時解決問題，加強醫療質量管理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、醫療各環節運行管理，提高醫療質量，從而保證醫療安全。

醫務科

20XX年8月10日

篇三：婦科醫療質量改進方案

醫療質量是醫院的生命線，追求質量是社會進步的標

志。因此，醫療質量管理是醫院管理的根本內容，也是各醫院非常關心的熱點，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量，是醫院管理工作的基本任務。結合科室管理中發現的問題，進行整改提高，以進一步提高本科室的醫療質量。

我科對婦科醫療質量的持續改進采用了系統、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；C（Check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科計劃對所以手術病人進行規范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發癥的發生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫療治療管理小組，他們是醫療質量管理的執行者，更是醫療質量管理的檢查者。定期組織各級人員學習醫療、護理常規及技術操作規范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規范行為，對各種醫療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫療質量持續改進，形成了一個PDCA循環。

我科醫療質量存在問題如下：

1.圍手術期管理師我們的薄弱環節，存在問題如下：術

前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術前知情談話仍是薄弱環節，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫療糾紛的發生埋下了隱患。

3.手術中管理，手術中出現困難時，有個別醫師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫師進行會診；合并普外科疾病或出現外科并發癥時希望掩蓋問題，不及時請?？漆t師會診。

對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫療質量的關鍵，本科室極大部分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫師，術前主刀醫師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，

盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發生醫院感染的可能。

2.術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現的一系列心血管、內分泌、骨質丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術方式。

3.手術中管理，手術出現困難時，必須及時請上級醫師會診，以提高手術安全性，且每個醫師必須有安全意識，一旦出現嚴重并發癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫師的行為必須與醫療安全緊密聯系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現外科

并發癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫師會診解決。

總結：

1.經過一年的整改，目前科室的圍手術期管理有明顯的

改觀，手術前準備較為充分，不再有安排手術后因術前準備不充分而停止手術的情況。

2.能認真進行術前談話，術前主刀醫師親自進行婦科檢查并進行術前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術方案，經過知情選擇、談話、簽字確認手術方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術后可能出現的并發癥及防范措施有了全面的了解，即使術后出現有些并發癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫療糾紛的發生。

尚存在的問題：

1.急診手術的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩定的患者，更要緊繃安全醫療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發現有少部分急診手術病歷急診手術前無胸片或心電圖檢查，經進一步核實，部分是術前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術前未行檢查，術后也未發現，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術大多為異位妊娠行腹腔鏡手術，手術時間短，創傷小，但急診手術往往存在血流動力學的異常，必須高度重視術前檢查。

2.手術部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術無論左側

或右側病變，腹腔鏡手術及開腹手術切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發生錯誤，必須按規定進行標識。

總之，改進醫療質量是一個系統工程，它與醫院的管理、科室的定期學習、科主任的及時反饋、主治醫師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業務學習、督促各項質量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續改進醫療質量，使我科的醫療質量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發生、發展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律的依據，還是處理醫療糾紛的法律證據。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫師的主要職責，也是所有臨床醫師的工作重點。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養始于住院醫師培養階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫師規范化培訓的重要內容，可以從源頭提高病歷質量。我科自1950年代創建以來，秉承協和優良傳統，在歷任主任的關心下，非常重視住院醫師培訓，通過定期的業務學習、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質量。

我科對住院病歷的質控采用了系統、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執行，就是具體運作，

實現計劃中的內容；C（Check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科病房病歷由住院醫師書寫，他們是住院病歷質量的執行者；主治醫師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業務學習，督促主治醫師修改，形成了一個PDCA循環。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監控為事前、事中監控，能提高病歷質量，保障醫療安全，提高醫師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環節。我科共有病床66張，每周由總住院醫師隨機抽檢10%的運行病歷?？傋≡横t師查病歷后，會根據病歷的不同錯誤情況進行總結

并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結合這一特點，我科為住院醫師和進修醫師提供了系統的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規、各種疾病臨床及基礎研

究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關?？平淌诤筒》恐髦吾t師也對住院醫師的工作給予盡心指導，使住院醫師在專業技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養高端人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B醫師、輪轉醫師、臨床研究生和進修醫師擔任住院醫師的工作。因為進修醫師、輪轉醫師水平參差不齊，且進入一個新的環境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫師進病房擔負住院醫師責任之前，準備了1個月的實習期，以期讓進修醫師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據和法律證據。所以，優秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹的態度和科學的精神。我科有良好的科研傳統，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹的繪圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€組織了多次參觀醫院

優秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫學大家的病歷風采，使大家對優秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優秀病歷呈現以下特點；1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫學依據，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據。

總之，科室病歷質量控制是一個系統工程，它與醫院的病歷傳統、醫院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、?？平淌诘南ば闹笇?、主治醫師的自查督促、總住院醫師的認真糾核和住院醫師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。