2020年醫院感染管理工作計劃(最新)

計劃本身是對工作進度和質量的考核標準，對大家有較強的約束和督促作用。所以計劃對工作既有指導作用，又有推動作用。以下是小編為大家帶來的關于2020年醫院感染管理工作計劃，以供大家參考!

醫療安全是醫療質量的核心，而醫院感染管理是保障醫療安全的重要內容之一。2020年的工作重點仍然是加強對重點科室、重點環節、高危險因素的監管，加強對血透和骨科手術切口潛在感染風險的關注。及時發現潛在的醫院感染風險，有效防控，避免醫院感染暴發。

1. 充分發揮醫院感染管理三級體系的作用，定期召開醫院感染管理委員會及質控員會議，及時解決院感工作中存在的問題。

2. 根據醫院感染相關規范、指南、標準，結合醫院實際修訂、完善醫院感染相關制度及流程。協助臨床科室完善醫院感染管理制度。

3. 目標性監測：

①繼續開展手術部位感染的目標性監測以及手術風險評估，骨科監測待追蹤，完成數據分析;骨外科監測方案已制定，2020年1月1日起開始監測，2020年12月31日完成數據統計分析。

②繼續對全院“三管”進行目標性監控，2020年需加強過程的管控，使數據來源更準確

③對血透室進行全面綜合性監測(連續全面監測3年，取得基礎數據后，根據需要做前瞻性調查)。

④根據感染率及感染高發科室統計分析，確定神經內科為醫院感染重點防控科室之一，進行目標性監測，重點防控。

4.全面性監測：臨床科室出現醫院感染病例時由管床醫師通過上報院感病例給報告感控科，感控科專職人員每天確認、并排查體溫超過38度、入院48小時后使用抗生素病例及非計劃二次手術、住院時間超過30天的患者，旨在關注醫院感染病例聚集性發生，避免醫院感染暴發事件的發生。

5.繼續進行回顧性調查，查閱出院病歷的90%，結合上述查閱病例數據，調查分析醫院感染漏報情況。

6.現患率調查：擬與9月份開展醫院感染現患率調查，數據與同級醫院做比較，以查找我院在感染控制、醫院感染診斷中存在的問題。

7.按照國家衛健委專項行動方案的要求，落實我院具體措施，2020年醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況監測;階段性總結與經驗分享，并呈報市醫院感染質控中心。

8.手衛生依從性及正確率督查：每周到2-3個科室，抽查依從性及正確率，及時填寫相應表格，每月匯總、分析。

9、環境衛生學監測及消毒滅菌效果監測

①空氣、物體表面、手、使用的消毒液(包括各種醫療用水)、內鏡(包括軟、硬式腔鏡)細菌學監測;壓力滅菌器的生物學監測(詳見“2020年環境衛生學監

測計劃”)以及清洗效果的監測。2020年需加強對污水、物體表面、醫務人員手、消毒物品及使用中消毒液的細菌學監測。

②紫外線燈管檢測：督查科室紫外線燈管強度監測情況并匯總、反饋。

③每季度對新進的消毒藥械資質進行審核，并及時與設備科溝通。

④協助配合市疾病預防控制中心對我院的細菌學監測工作。

9.加強院感質控檢查，認真落實醫院感染監控措施：

①對各科室清潔、消毒、滅菌、無菌操作、個人防護、業務學習或院感病例討論、醫療廢物管理等工作，進行醫院感染質控檢查(按照質控評分表進行評分)，所到科室需有簽名，對存在問題及時口頭反饋、填寫持續改進單等方式，持續改進，并上報績效考核領導小組，獎罰分明。按科室分工督查。

②每季度編印《醫院感染管理簡報》，并將每季度醫院感染發病率、細菌學監測、多重耐藥菌防控情況、重點部位、重點環節及危險因素情況等醫院感染管理重點，向醫院感染管理委員會匯報。

10.多重耐藥菌防控：督促細菌室定期公布耐藥率情況、藥劑科發布耐藥預警情況、多重耐藥菌分析、防控措施落實。按科室分工督查，定期組織召開多重耐藥菌聯席會議。

11.加強醫院感染管理知識培訓考核

①采取全員集中培訓4次，重點科室專項培訓4次，保潔員培訓2次。

②根據科室具體情況，針對性專題講座若干次。

③對新上崗人員、實習生崗前培訓根據主管部門的科室安排執行。

切實做好醫院感染管理知識考核歸檔工作!!!

12.組織院感暴發及職業暴露應急演練各一次。

13. 指導醫務人員衛生安全、職業防護工作，對發生職業暴露的工作人員按流程進行指導、評估、心理疏導、隨訪、監控。

14. 傳染病應急工作中的醫院感染防控工作。

15. 協助總務科做好正確處置醫療廢物及污水的管理督導工作。

16. 感控制度及時更新，科室文檔及時整理、填充。

17.按照醫院要求，業務學習,手寫記錄。

18.協調完成安全注射工作。

感控科 2020年1 月2日

感染管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，醫院感染管理的質量直接影響著全院的醫療質量和聲譽。隨著醫療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院感染管理辦公室(以下稱院感辦)按照醫院感染法律、法規和規范等，以醫院感染規范化防控為主題，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，加強醫院感染風險防控，防止醫院感染暴發流行，突出院感監測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定2019年度工作計劃如下：

一、組織管理與制度建設

(一)進一步加強醫院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。

(二)減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規范、簡潔、有效。

(三)堅持每年至少召開兩次醫院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。

(四)加強院科兩級院感管理與醫院感染三級網絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓

(五)結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發揮消毒管理小組職能。

(六)加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制;規范科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。

(七)強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念;著力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。

二、教育與培訓

(一)專職人員參與教育與培訓

1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。

2、參加國家級或省級學術年會交流學習新動態。

3、參與其他會議交流學習與經驗探討。

4、院感辦堅持每周常規1次的院感學習及院感病例討論。

(二)針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院感染暴發。醫生重點培訓“醫院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控;外科醫務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。

(三)舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院感染防控工作做貢獻。

(四)全院各類人群院感知識培訓及考核

加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衛生依從性差，重點加強手衛生培訓，同時嚴格考核，養成手衛生習慣。

(五)院感相關知識課件制作與發布

院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發布，方便科室組織學習與參考。

三、院感監測與質量控制

認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時得到信息。

(一)院感綜合性監測

1、醫院感染病例篩查、確認與反饋

加強上報和疑似醫院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院感染實時監控系統(新版本)，擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。

2、提高醫生對醫院感染病例診斷水平、減少漏報

針對目前部分醫生醫院感染診斷標準不明確，醫院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：

(1)加強臨床醫生醫院感染診斷標準的培訓，要求管床醫生準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。

(2)加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生)交流學習與討論。

(3)鼓勵科室真實地開展醫院感染疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生)參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2-6分。

3、院感監測指標與質量控制體系

細化醫院感染監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛計委院感質量指標要求。

(1)院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫院網站或醫院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。

(2)要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。

4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。

(二)目標性監測

加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素并進行有效防控。

1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染管理。

(1)鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2-6分。

(2)院感辦督導發現的院感高風險環節，科室應及時盡最大努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予最大進步獎加分，每次獎勵績效分2-6分。

2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。

3、繼續開展手術風險分級(NNIS分級)感染監測。

4、擬定調整手術部位目標性監測項目：

部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。

繼續開顱手術(腦血管疾病與腦腫瘤切除)手術部位感染監測，因產科手術部位感染監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。

5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨床院感防控工作。

(三)衛生學監測

1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規范操作導致采樣無意義、無價值。

2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛生學采樣。

3、每季度衛生學采樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。

4、根據規范要求，擬按規范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。

(四)現患率調查

按照省醫院感染質量控制中心要求，繼續開展2019年度現患率調查，并進行橫向縱向比較分析。

四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理

(一)繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公布院感發生數據。

(二)加強多重耐藥菌醫院感染管理

計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。

五、手衛生管理

我院醫務人員手衛生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衛生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衛生信息系統，以督促及統計手衛生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衛生規范》，強化全院各類人群手衛生培訓和考核，加大手衛生管理力度、培訓力度、獎懲力度。

(一)外科手消毒監測與管理

院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。

(二)全院手衛生依從性督查

1、科室自查手衛生執行情況，要求真實，并每季度分析手衛生變化趨勢，認真落實、持續改進。

2、手衛生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衛生依從性和正確率。

3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒后手細菌監測。

4、擬在世界手衛生日(5月5日)開展院感知識競賽及手衛生落實評比、宣傳活動，把手衛生意識在全院再次強化。

六、醫院感染質控檢查

(一)擬修訂臨床質控檢查表，力求規范、簡潔、實用。

(二)質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。

(三)督查過程中發現問題，實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。

(四)院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體;后五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。

(五)重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規范到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。

(六)重點加強后勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。

七、其他工作

(一)嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衛計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。

(二)注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關系，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。

(三)對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。

(四)參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。

(五)對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。

(六)指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。

(七)院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。

一門診院內感染控制小組

組長

副組長:

醫生院內感染控制成員:

護士院內感染控制成員:

2.將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫院感染監測方面

1、病歷監測:控制感染率并減少漏報

2、環境監測方面;對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。

3、消毒滅菌監測:每日對全科使用中消毒液進行監測;對使用中的紫外線燈管進行監測，并執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查

定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、門診嚴格實行分診制度。

四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

六、對發生的院內感染及時完成上報。

七、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

八、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。