XX市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（2022年）
時間：2022-04-12 10:15:55 來源：勤學考試網 本文已影響 人 
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XX市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章總則
第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《中共***國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《廣東省醫療保障局財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）和《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第三條市醫療保障部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。市、縣（市）醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障部門對定點醫藥機 當前隱藏內容免費查看構開展監督檢查。
第四條建立職工醫保普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）基金，以上上年度職工醫保征收總額的8.6％作為當年度普通門診統籌基金的預算總額，用于門診統籌支出。
第五條遵循“以收定支、收支平衡”的原則，普通門診實行市級統籌，按照“總額控制、按月結算、結余獎勵、超支不補”的辦法結算。
第二章門診共濟保障待遇
第六條增強門診共濟保障功能。建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制，完善職工醫保門診特殊慢性病政策。規范個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。
第七條完善配套政策機制。加強醫?；痤A算管理，結合門診統籌，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用，充分發揮保障功能。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。
第八條門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。XX市職工醫保門診統籌不設起付標準，政策范圍內醫療費用，在職職工在一級及以下、二級、三級醫院支付比例分別為60％、55％、50％；退休人員在一級及以下、二級、三級醫院支付比例分別為63％、58％、53％。門診統籌年度最高支付限額為XX市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2％，不納入職工醫保住院（含門診特定病種）統籌基金和補充險的年累計最高支付限額。
第九條門診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即屬于國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍。
第十條門診統籌待遇和住院醫療待遇享受時間一致，享受待遇的職工需按時足額繳費。
第十一條XX市職工醫保定點醫院全部納入門診統籌定點醫院，門診統籌定點醫院須及時將參保人員就診信息上傳國家醫療保障信息平臺。
第十二條做好門診統籌與門診特定病種、住院醫療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫療待遇期間，不享受門診統籌待遇。
第三章個人賬戶
第十三條參加統賬結合職工醫保的在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2％，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年XX市基本養老金月平均金額的2.8％。單建統籌職工醫保個人賬戶具體辦法另行制定。
第十四條醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間和繳費時間一致。
第十五條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫院就診發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫院發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十六條個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第十七條當參保人員出現以下各種特殊情況時，市級醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。省內異地安置退休人員參照此條辦理。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
笫四章管理服務
第十八條完善門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。
第十九條門診統籌實行定點醫院（含異地）門診就診直接結算，參保人在本市職工醫保定點醫院門診就診的，所發生的醫療費用門診統籌基金予以支付；參保人在異地門診，需辦理異地就診備案手續，并選定1家異地聯網直接結算定點醫院就診，所發生的醫療費用門診統籌基金予以支付。參保人非直接結算的門診費用，除急、搶救外，門診統籌基金不予支付。
第二十條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，門診統籌原則上實行全市總額預算管理下的定額包干。
第二十一條參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就診購藥。積極開展“互聯網＋”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第二十二條嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全
流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十三條建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第二十四條年度門診統籌基金預算總額扣除5％年度機動金，異地就診門診費用，急、搶救費用后，剩余部分基金作為全市定點醫院年度門診統籌可分配基金，每月門診統籌可分配基金為年度門診統籌可分配基金的1／12。
（一）當月門診統籌發生費用小于或等于每月門診統籌可分配基金時，最高按門診統籌實際發生費用的105％結算。
（二）當月門診統籌發生費用大于每月門診統籌可分配基金時，結算公式如下：
當月結算給各定點醫院門診統籌費用＝當月該定點醫院門診統籌發生費用當月全市定點醫院門診統籌發生費用每月可分配基金。
（三）當月結算給各定點醫院門診統籌費用按95％支付，剩余的5％作為年度考核金，納入《XX市城鎮職工基本醫療保險定點醫院醫療服務協議書》同步考核。
第二十五條加強經辦管理。市（縣、市）醫保經辦機構要完善和規范相關經辦流程，建立健全門診就診服務管理辦法，提升醫保公共管理服務效能。完善門診統籌付費機制，加強對各定點醫藥機構協議管理，充實細化協議內容，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務監管。
第五章附則
第二十六條市醫療保障部門根據國家、省部署，醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。
第二十七條市醫療保障部門根據省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法同步實施調整。
第二十八條本細則自2022年7月1日起施行，有效期3年。2022年7月1日至2023年12月31日為一個結算年度，2024以后按自然年度為結算年度。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。
